- 湖南城镇职工医保将出新规：门诊大病费用可报销
湖南城镇职工基本医疗保险，将建立门诊医疗费用统筹制度，通过结合社区卫生医疗管理，把门诊实质性治疗疾病、数额较大的费用纳入统筹基金支付。记者昨日从湖南省劳动和社会保障厅获悉，湖南将进一步完善城镇职工基本医疗保险制度的参保缴费、待遇支持、医疗服务管理的政策措施。
最低缴费年限：男满30年，女满25年
省劳动和社会保障厅有关人员介绍，根据有关文件精神，湖南将建立城镇职工基本医疗保险缴费年限制度。职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年，女满25年。其中，2003年1月1日以前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。
2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。按法定条件、法定程序退休的职工，以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄，且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的，以统筹区当年社会平均工资为基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇：未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费，并享受待遇至最低缴费年限。
个人自付比例：每5年下降1个百分点
湖南城镇职工基本医疗保险，根据参保人员实际缴费年限的长短，对大病最高支付限额内实际发生的自付(含目录内外，但不包括超标床位费)费用，适当降低参保人员住院个人自付比例。
职工连续实际缴费满5年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；职工连续实际缴费满10年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低2个百分点；职工连续实际缴费满15年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低3个百分点；职工连续实际缴费满20年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低4个百分点；连续实际缴费满25年以上至退休的，个人自付比例在原基础上降低5个百分点。
门诊大病费用可望报销
湖南将采取3项新规，以完善门诊医疗保险政策，提高门诊医疗水平。
一、按照统账结合模式，基本医疗保险个人账户主要用于支付门诊小额医疗费用；
二、建立门诊医疗费用统筹制度，通过结合社区卫生医疗管理，把门诊实质性治疗疾病(如肺炎、肠炎、甲亢、胃溃疡等门诊或急诊治疗)、数额较大的费用纳入统筹基金支付；
三、进一步放宽特殊门诊病种范围和准入标准，对已纳入的门诊慢、特病实行个性化健康管理，构建社区慢、特病管理模式，促进医保与社区卫生服务相结合。
另外，还将建立住院医疗费个人自付比例封顶机制，进一步减轻参保人员住院医疗费个人负担。主要内容包括：基本医疗保险参保人员住院时，在保障基本医疗需求前提下，大病最高支付限额内，根据实际发生的自付(含目录内外，但不包括超标床位费)费用，病人只承担一定比例或绝对额的自付费用。湖南各地将根据实际情况确定个人自付的具体比例或绝对额。
个人自付比例在限额以内的，住院费用按实结算，超过规定限额的部分，由医保基金和医疗机构分担。通过建立医疗费用风险共�；�，切实减轻参保人员个人负担。
分别规定不同级别医院住院个人自付比例的上限，引导参保人员到基层医疗机构和中医医院就诊，适当调整床位费和高值内置耗材等项目的统筹支付标准。
全省异地就医联网结算
湖南城镇职工基本医疗保险，将加强医疗服务管理，继续探索有利于调动医疗机构主动控制医疗费用的结算方式，建立医保经办机构与医疗机构共担风险的机制。
主要措施包括：将逐步实现全省异地就医联网结算。以城镇居民基本医疗保险应用软件全省联网为契机，推动城镇职工基本医疗保险信息系统整合、联网，实现省内转诊异地联网结算，方便参保人员就医。
在城镇职工基本医疗保险门诊统筹中，湖南将提高基层和社区医疗机构统筹支付标准，引导参保职工到社区医疗卫生服务机构或一级医院、中医医院就医，积极探索按人头实行费用总额预付，服务打包和双向转诊制度。
为参保者建立健康档案
湖南城镇职工基本医疗保险，还将提高统筹层次，建立风险调剂金，增强基金的抗风险能力。主要措施包括：一、按照基金管理统一，政策标准统一，经办分级负责的原则，逐步将县(市、区)统筹提升为市、州级统筹。2010年前取消市辖区医疗保险统筹区，实行市、州本级统筹管理；2012年前逐步取消县(市、区)级医疗保险统筹区，全面实现市、州统筹。单位封闭管理的基本医疗保险应在2010年前纳入属地统筹管理。
二、建立省、市两级基本医疗风险调剂金。各地统筹区以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数，按10%的比例提取风险调剂金，其中8%用于建立市级调剂金，2%上解省级调剂金。市级调剂金用于调剂本统筹区的基金风险，省级调剂金用于调剂全省范围内的基金风险。
湖南城镇职工基本医疗保险，还将探索建立并完善健康管理制度，提高参保人员健康水平，具体措施是为参保人员建立健康档案，对在一定时期内未发生住院医疗费用的人员进行健康体检，在社区建立健康档案，逐步并完善健康管理制度。
相关数字
8万元 省直管医保最高支付额调整
湖南从2009年1月1日(异地住院人员以出院时间为准)起，降低2009年度医疗工伤生育保险费率，提高基本医疗保险住院医疗待遇。
省劳动和社会保障厅有关人员介绍，降低2009年度医疗工伤生育保险费率的具体政策是：一、城镇职工基本医疗保险单位缴费费率由8%下调为7%，个人缴费和个人账户划拨比例维持不变；二、城镇职工生育保险缴费费率由0.7%下调为0.6%；三、工伤保险参保单位属于二、三类行业的，下浮一档费率征收工伤保险费。
提高基本医疗保险住院医疗待遇的具体政策是：一、 提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额�；疽搅票Ｏ胀吵锘鹱罡咧Ц断薅钣�52000元调整为80000元，各支付段个人自付比例维持不变；二、降低基本医疗保险统筹基金起付标准。参保人员在三级、二级、一级定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准分别由1000元、700元、400元下调为900元、600元和300元。
680万人 湖南参加基本医保人数
至2008年底，湖南基本医疗保险参保人数为680万人，新增参保人数为70万人，完成年度扩面任务的100%以上。全年医疗保险参保人员住院67.7万人次，医疗费自付比例为28.2 %，比去年同期下降1.6个百分点；特殊门诊22.19万人次，医疗费自付比例为23.3%，比去年同期下降了0.6个百分点。
目前，湖南五项社会保险已经基本达到城镇从业人员政策制度的全覆盖，医疗保险实现了城乡所有人群政策制度的全覆盖。城镇居民医疗保险快速推进，全省14个市州全面启动城镇居民基本医疗保险试点，参保人数667万人，享受待遇人数达到13.3万人次。(张怀中 刘秋香)
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